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学监护
 

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摘要  学监护(Pharmaceutical Care, 简称PC)是

学工作中的,是院实施疗防治工作的重要一环,也是21世纪剂科工作模式改革的一个重要方面。现代学将从品供应管理向学监护转化。PC自美国学者首次提出至今只有10余a时间,已得到世界范围同行者普遍认可。随着社会发展,健康需要PC,PC也是中国传统师的出路。本文分析了在我国推行PC是可行的、必然的,并介绍了PC的定义及包含的内容;着重叙述施行PC要克服的障碍;开展PC对在职师要更新观念,主动适应。
关键词 学监护
The abstract  pharmacy guardianship (Pharmaceutical Care, is called PC) is the pharmacist in the pharmacy work, is the hospital implementation medical service prevention important link, is also the 21st century medicament branch working pattern reform important aspect. Modern hospital pharmacy from drugs supply management to pharmacy guardianship transformation. PC proposes until now only then 10 a time for the first time from the American scholars, obtained the worldwide scale colleague universal approval. Along with the social development, the health needs PC, PC is also the Chinese tradition pharmacist's outlet. This article analyzed has carried out PC in our country is feasible, inevitably, and introduced the PC definition and contained content; The narration executes the barrier which emphatically PC must overcome; To office pharmacist,
 developing PC must renew the idea and initiative adaptation .
Key word  Pharmaceutical Care pharmacist hospital

引言
 在过去,师往往被看作是“幕后英雄”,因为师很少与病人直接接触。他们默默地工作,为院准备各类品或者为生调配某些临时使用的剂,一句话,师的任务就是调剂和供
随着学的发展,特别是临床学的兴起,这种状况正在发生根本的转变。学的发展在历史上经历了3个时期。①以调配为主的传统时期;②以学服务为主的临床学时期;③以改善病人生活质量为目标的学监护时期。临床学的3个主要内容是:师参与临床、治疗物监测和物信息咨询。作为师,其中心任务是保证病人用的合理、安全和有效。师参与临床,将使师直接与病人建立联系,直接参与制定物治疗方案,这是师职能的一个根本性转变,意味着师要承担起对病人治疗全过程用的监护责任。师的学监护生的治疗监护、护士的护理监护共同组成了全方位的“病人监护”过程(即物从采购到使用的全过程管理)。
物治疗给许多病人解除病痛,带来幸福,但同样也会给许多人造成害,引起后遗症,甚至死亡(学美学)。事实上多数问题不在于物本身,而是开处方、配或给过程中的不当引起的。因此师从道德上讲有责任保护病人免于害之忧(学****学的要求,着重强调师的真正价值在于为广大患者的健康和生命负责, 而不是纯粹的商品关系。学****教育内容,义务教育、 责任心教育、 保密教育、法制教育)。另外,随着人们要求健康的水平提高,已不再满足有可用,要求提高治疗质量甚至生存质量,提供优质、高效、低消耗的学服务。PC应运而生则是一种必然趋势了[1]。
正文
1 PC的定义
 学监护(Pharmaceutical Care简称PC),也有称为学保健或疗保健。1987年由美国的Hepler和Strand提出PC, 很快得到世界许多国家学者一致认可,在1988年新德里世界学大会加以明确并特别作了推荐。
 1987年, Hepler在“学正经历着第三次浪潮”报告中提出,在未来20 a中,师应该在整个卫生保健体系中表明自己在物使用控制方面的能力, 特别应该表明由于师的参与可以减少整个服务费用,如缩短住院期和减少其他昂贵的服务等[2]。1990年Hpler等提出了PC定义:“PC是提供负责的物治疗,目的在于实现改善病人生活质量的既定结果。这些结果包括①治愈疾病;②消除或减轻症状;③阻止或延缓疾病进程;④防止疾病或症状发生。PC是一种过程,师通过与病人和其他专业人员合作,设计治疗计划,其执行和监测将会对病人产生特殊的治疗效果。它包括3种功能,①发现潜在的或实际存在的用问题;②解决实际发生的用问题;③防止潜在的用问题发生。PC是卫生保健的必要部分,应当与其他部分结合起来。但是,提供PC的目的是师的工作要直接面向病人,师直接对病人负责, 以保证PC的质量。PC师与病人的基本关系是:病人把自己托付给师,师接受委托并承担责任。PC的基本目标、过程和相互关系存在于所有的疗机构中”。
对PC的统一定义是:“师的使命是提供PC。PC是提供直接的、负责的与物有关的监护,目的是改善病人生活质量”[3]。这一定义把学的全部活动建立在以病人监护为中心的基础上,以最大限度地改善病人身心健康为目标, 师要承担起监督、执行、保护病人用安全、有效的社会责任(社会学的要求,社会学是一门运用社会学、管理学、心理学、****学等人文社会科学的理论与方法, 来研究学问题, 研究社会因素与学系统诸因素之间相互作用关系的交叉学科。社会学的内容1学与社会的相互作用2学系统内部的社会关系3学工作者在学系统中的作用4社会用的特点、规律及其所带来社会问题)。

2 学监护的主要内容
2.1 把疗、学、护理有机地结合在一起,让生、师、护士齐心协力,共同承担疗责任。
2.2 既为病人个人服务,又为整个社会国民健康教育服务。
2.3 积极参与疾病的预防、检测、治疗和保健。
2.4 指导、帮助病人和护人员安全、有效、合理地使用物。
2.5 定期对物的使用和管理进行科学评估。
根据学监护的上述内容,师的工作方式将发生改变, 他们不仅仅是调制品, 而是要与生、护士一起直接面向病人,参与治疗,指导用,工作在临床第一线。

3 学监护师的职责
根据病人病情的轻重,学监护可分为一级、二级、****监护。概括起来,师在学监护实践中的主要职责是:
3.1 与生一起决定病人是否需要进行物治疗,明确治疗目标,为这一目标设计物治疗方案(即个体化用), 监测病人用全过程,对物治疗做出综合评价,发现和报告物过敏反应及副作用, 最大限度地降低物不良反应及有害的物相互作用的发生。
PC不仅涉及物治疗(实际提供品), 而且涉及每个病人的物治疗决策。不光决定是否用,而且判断物的选择、剂量、给途径、给方法、物治疗监测和向病人提供与用有关的情报和咨询服务。师必须综合、分析信息,根据与其他服务人员交谈所获得的信息、病人情况、疾病类型和生提出的治疗观点拿出用方案。
3.2 综合管理所有的PC所必需的资源(包括人和品)。物使用管理包括采购、储存、供应及物使用评价。对生、护士进行学指导,提供有关物的信息咨询服务。对病人采取直接服务, 包括用教育、临床治疗会诊等。
3.3 保证合理用,即安全、有效、经济的用,根据病人的疾病种类、性质、发病时间、以往用史、有无物过敏等情况,选择安全有效的物、适当的剂型、给途径和给方法。
师提供PC的具体任务是发现、防止和解决与用有关的问题。如①物正确无误;②用指征适宜;③疗效安全,使用价格适宜;④剂量、用法、疗程妥当(依据动学和效学知识决定剂量及疗程);⑤用对象适宜(无禁忌证、不良反应小);⑥调配无误;⑦病人遵从性良好[4]。
3.4 建立病人用档案,对病人生活质量的评价。
根据WHO对健康的定义,采用通用量表和特殊量表,健康问卷和健康效用测量方法,健康效用指数等,对病人生活质量作出客观和主观的评价[5]。

4 师在PC中的地位
4.1 师的委托人是病人。
作为病人的委托人,师必须与病人建立“一对一”的业务关系。
4.2 建立“处方者、师、病人”新型伙伴关系。
PC要求打破学内部的分工,如“普通师”、“临床师”、“供应师”、“师”和“制剂师”。要求所有师承担为病人保健的职责,认为学部全体工作人员都是病人保健的提供者。其他务人员及病人可与师进行直接对话,起到师延伸者功能,成为治疗队伍的一员[6]。(与国际接轨监管师将从卫生系统分离,专门从事品的检验和有关品法规的检查与执法)

5 开展学监护的重要性
学监护在发达国家受到高度重视,从实践情况看,效果是很明显的。
首先,它促进了物的合理使用,提高了物的治疗效果;
其次,减少了物的不良反应,能够预防某些源性疾病的发生;
第三, 病人的疾病得以治愈,病症得到消除或减轻,从而达到改善病人生活质量和延长寿命的根本目的;
第四, 由于大幅度减少或杜绝了不合理用,节约了物资源,因而降低了疗费用; 第五, 提高了师在院乃至全社会的地位和形象,同时也增加了师的收入。
我国临床学工作起步较晚,有些院虽然也开展了临床学工作,但仍停留在实验室或信息资料收集阶段,至于学监护工作则处于宣传时期。但是,我国不合理用现象比较普遍,某些基层院不合格处方高达60%以上,问题十分严重。学监护是21世纪学发展的必然趋势。随着我国、卫生事业改革的深入发展,人民保健意识的不断增强,对学监护的社会需求将日益增加,可以预见,学监护必将在我国逐步开展并形成蓬勃发展的新局面。

6 我国实施PC的障碍
6.1 观念上的障碍
6.1.1 超越师的传统工作 实现由“对保障品质量和供应负责”向“对病人用结果负责的转变”这一重大转变师难以适应,特别是目前物治疗决策是由生制定的,师不必承担责任。实施PC,师授权参与用决策,负责监控给过程,观测病人用反应并实行必要调整,追踪物使用的最后结果,进行必要的评价。师传统工作是面对物,一下改为面对有感情的病人,本身也得到施展专业才能,树立崭新职业形象的机会,在实践中锻炼提高。
6.1.2 超越以治愈疾病为目标的观念 PC提供的服务不光是要把病人现有的疾病治愈,而且要恢复病人的健康,使病人保持良好的身体机能和精神状态,生活得健康幸福。
6.1.3 超越生物学指标评价治疗结果的观念 现在评价物治疗结果的指标只是一些观测到的数据, 例如, 对癌症病人使用抗癌物时,以病人生命延长多少年为评价治疗好坏的指标。但是, 在抗癌物发生理作用的背后,病人因物严重的毒副作用遭受多少痛苦(生存质量恶化)并未考虑在内。开展PC工作,就要综合评价物对病人整体功能、生存质量的影响等指标。
6.1.4 超越具体疗机构狭小的地域观念 实施PC, 师应关心照顾各种疗机构中病人的物治疗,不光是对本单位住院病人,进行学服务,而是在整个疾病治疗过程中持续不断, 甚至对已出院的病人也应负有关心的责任。
6.1.5 超越现行的学业务分工 院所有学人员,虽分工不同,总体目标都是通过品和学手段向病人提供改善生存质量的服务。
6.2 学资源方面障碍
6.2.1 时间不足 目前我国师要花大量时间在常规的物供应上,即使是与临床接触最多的师,也难把主要精力放在查房、参加会议、查阅病历、提供物咨询、开展物监测、建议调整和监察物不良反应等工作上,另外,师也没有足够的时间,保证在给后24 h内看完所有病人的病历及时发现用方面的问题。
6.2.2 人员编制限制 我国院的剂人员编制大多低于国家规定的8%,这样原本人手就少,更无力进行费时费力的PC工作了。另外在有限的人员中,缺少提供PC必备的临床知识、交际能力、工作热情、自信心和业务素质。目前主要是剂科主任和骨干必须首先转变观念,提高认识, 培养人才,积极组织力量,克服困难,稳步开展PC工作。
6.2.3 工作场所有限 PC工作,登记病人病历,向护人员和病人提供用咨询服务,收集用信息等活动都需要在治疗病人现场,这就必须在各病区都要设有PC师的工作场所。
6.2.4 技术条件有限 虽然许多自动化的疗档案管理系统已经启用, 但严格地讲, 还没有完全适合开展PC计算机软件系统可供使用,此外,目前,院的经济状况普遍无条件引进昂贵的新技术设备。
6.2.5 劳动报酬得不到补偿和回报 师向病人提供PC付出了比常规工作更多精力和时间,但这种付出往往得不到经济上的补偿和回报,长此以往,必然会影响师工作积极性和院的投资无法收回,难保此项工作的长久坚持下去。
6.3 疗体系方面的障碍
现有的疗体系高度分工,门诊病人和住院病人的疗分属不同部门,剂科也将师分为制剂、调剂、临床,各司其责,互不相干,而PC的连贯性要求疗系统是个完整的体系,必须改变这种分工。
6.4 信息资源方面的障碍
6.4.1 疗信息不足 向病人提供PC的师不仅要能及时获得物的知识和最新信息,更重要的是要能够取得病人的疗文件(既往病史、病程记录、治疗单等),但师往往不易得到这方面的信息,因此,开展PC工作要解决疗信息的共享问题(简述电脑无纸化管理及局域网加以实现)。
6.4.2 师缺乏编写疗文件的经验 师应当为每位病人建立正规的历,详细记录病人的物治疗情况(用时间等)和用前后化验的结果(疗效与反应等),但师一般缺乏编写常规疗文件的训练和经验。
6.5 法规方面障碍
师的传统任务主要是,采购供应品和收方发师只能在法规许可条件下,开展职权范围内的业务活动(如品管理法、剂科管理条例)。推行PC业务必须制定《师法》和在有关法规中增加相应条文(简单介绍国外有关法规如师拿出用方案错误使病人残废要负法律责任,把师的职责、 任务, 地位用法律形式确定下来,)。PC工作在我国还处于宣传阶段,没有制度,尤其缺少一套客观的、科学的、能为生、病人接受的评价标准,用来衡量物应当产生的结果,以及对病人生存质量的影响, 即考察开展PC的真正价值,师应当参与制订临床物治疗标准,明确规定合理用适应证、剂量和应该达到的治疗效果。
6.6 行政领导方面障碍
开展业务活动必然会增加基础设施,人员、场所、仪器设备、活动经费的投入,PC的开展增大院财力投入,且无法收回。当然随着法规、制度等的出台,相信这些问题会得到妥善的解决。
开展PC绝不是师或剂科人员单枪匹马能完成的,必须是:师与生、护士以及其他健康保健提供者建立良好的协作关系,整体配合,首要的关键是师下临床要取得护人员的理解和认同。生的传统观念认为,他们才是治疗结果的主要责任者,师经常提出给嘱或处方中的不合理用问题,可能会引起生的反感和抵触,这样生可能是反对师直接干预病人治疗的最大阻力。另外,护士也会对师出现在治疗现场不适应。一个单位临床学开展成功的,这方面障碍会大为减少。但如果一个院的领导能充分肯定师在物治疗方面的责任, 重视PC活动,对院其它务人员改变观念有潜移默化的影响。还有一点必须指出, 师开展PC并不是重复生、护士的临床业务,而是对其工作的补充,不了解这一点就免不了会与护人员发生职权范围的争执。
7 PC势在必行
 PC在我国虽还处于宣传介绍阶段,实施的难度很大,虽然目前尚无实施的条件,但PC已得到学界和学人员的普遍关注。理由(1)开展PC的客观条件逐渐形成 ,随着人民生活的日益提高, 对健康保健特别是对用的要求上升到提高治疗质量,甚至生存质量的高度,因此开展PC的客观条件逐渐形成;(2)院传统供模式改变;我国制工业的大规模高质量的发展, 院制剂将会逐渐减少、萎缩; 加之剂科现代化管理,根本改变院传统供模式;(3)电脑的使用,剂人员剩余。因此,如果我们不思改革进取,固步自封,“下岗”的命运将会落到传统的师头上,人们需要PC,PC也是学人员的下一步出路。我们应当从更新自己的观念做起,正确宣传PC,理解PC,自觉主动加强自身学习,适应PC,为在我国施行PC扫清前进道路上的各种障碍,努力营造让PC逐渐深入人心、健康发展的大环境。
8 未来学的展望
 21世纪师的基本任务就是实施PC。许多学领域的领导者已经接受了PC的概念,并且正在计划和实施使房从单纯的调配功能向临床专业的转化[7]。未来的师应该既懂又了解临床,其基本工作内容有:血浓度监测与解释、临床治疗咨询与会诊、单剂量作业、病人出院后物使用教育、门诊病员物咨询、物不良反应监察与鉴定、新型科研制剂开发、参与新临床评价方案的制定等。通过发挥师的专业特长,保证理想的用结果,降低因物有关的疗费用。尽可能使每一位病人在接受物治疗后能够保持正常的机体功能和精神状态,生活得健康幸福。

参 考 文 献
[1] 高世嘉.学发展的新阶段——师监护. 中国学杂志,1995, 30(2):97
[2] 唐镜波.学监护的发展与策略. 中国房,1995, 6(1):7
[3] 张新萍,郭海平, 杨智敏.学监护与临床.中国学杂志, 1996, 16(10):469
[4] 陈秋潮.学监护是临床学的重要内容. 中国学杂志, 1996, 16(9):393
[5] 胡晋红,蔡溱. 美国的学服务. 中国房,1998, 9(6):283~285
[6] 唐镜波.品管供用的监督指导一体化. 中国房, 1998, 9(5):198~201
[7] 杨樟卫,张均.健康相关生活质量的评价和物经济学.学实践杂志,1998,16(1):5~9


 

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