试议临床医源性胆道损伤的
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试议临床医源性胆道损伤的

临床医源性胆道损伤的探讨摘要:目的 探讨医源性胆道损伤的理由、处理策略及预防。策略 回顾性分析医源性胆道损伤22例患者的临床资料。结果 所有病例均为胆囊切除术所致,其中传统开腹胆囊切除术(OC)17例、腹腔镜胆囊切除术(LC)5例,术中发现胆道损伤9例,术后确诊13例。手术处理22例,采用直接修补或对端吻合T管支撑引流术15例,术后胆漏10例,保守治疗痊愈。胆道与空肠Roux-en-Y吻合术4例,反复返流性胆管炎2例,再手术后治愈。右肝管修补术2例,其中1例胆漏,经保守治疗痊愈。鼻胆管引流术1例,无并发症。结论 熟悉胆道系统的解剖和变异,仔细手术、规范操作是预防胆道损的关键,手术应根据损伤部位、类型及损伤后胆道的病理转变具体情况决定。及时发现、早期正确处理对手术疗效和预后至关重要。
  关键词:胆道损伤;治疗;预防
  医源性胆道损伤是胆道外科治疗难题,如果处理不当往往导致严重并发症发生,其中胆囊切除术是第一大理由, 胆囊切除术导致的胆道损伤占据了胆道损伤的绝大多数,有文献报道发生率为0.1%~0.5%。近年来,随着微创手术的开展和内窥镜手术在临床的广泛应用,医源性胆道损伤发生率呈一定的上升趋势。胆道损伤不能及时诊断和合理治疗,必定造成多次胆道手术,给患者带来巨大痛苦和沉重的经济负担[1]。因此笔者结合我院以往处理的22例患者对医源性胆道损伤的理由、处理策略及预防策略进行探讨。
  1资料与策略
  1.1 一般资料 22例患者中LC术中损伤17例,术中发现6例,术后1 w内诊断8例,1 w后诊断3例,最长1例术后1个月手术探查发现。OC术中损伤5例,术中发现3例,术后1 w内发现2例。
  1.2损伤部位 胆总管损伤19例,其中钛夹或结扎锁闭合3例,横断或胆总管缺损12例,胆总管壁破损4例,右肝管损伤2例,迷走胆管损伤1例。
  1.3策略 胆总管直接修补或对端吻合T管支撑引流术15例,胆肠吻合术4例,右肝管修补2例,鼻胆管引流1例。
  2治疗结果
  胆总管直接修补或对端吻合T管支撑引流术及右肝管修补组术后胆漏11例,保守治疗全愈。胆肠吻合组术后反复胆管炎2例(其中1例保守治疗后好转,另1例再次手术后治愈),吻合口结石1例,再次手术后治愈,鼻胆管引流术患者1 w后治疗。22例无死亡病例。
  3讨论
  3.1胆道损伤因素 胆道损伤的致伤因素主要是医源性损伤,尤其是腹腔镜胆囊切除术。随着腹腔镜技术的不断发展和普及,腹腔镜胆囊手术已经成为胆囊切除术的首选方式,但由于多数医院急功近利,对腔镜医生的培训只追求快,能做会做就行,这就导致了LC胆道损伤的发生率出现上升的趋势。
  胆囊手术导致胆道损伤的常见因素有[2-3]:①胆囊管的解剖变异;②胆囊三角区的炎性粘连;③解剖胆囊三角时出现胆囊动脉出血,术野不清;④手术操作动作粗暴;⑤对解剖变异缺乏充分的认知;⑥术者心理素质差,心态不稳;⑦对出血的处理不及时,处理策略欠妥。在LC和OC术中,术者对术区的感知是有所不同的,术者应该不断摸索通过各种器械去感知术区各种组织的硬度,韧度,厚度和组织的长度,并与开腹手术手指触觉的感受进行对比判断,经过长期刻苦的训练,是能够最大限度降低胆道损伤的发生率的。
  3.2胆道损伤后手术时机的选择 一经确诊,依据患者的全身状况来拟定手术时间。①术中及时发现并确诊的胆道损伤,首选一期修复,修复的原则是尽可能保留完整的生理功能;②术后48 h内确诊的,视损伤具体情况和损伤周围炎性水肿情况,能一期修复尽可能一期修复;③48 h以后确诊的有可靠引流通道的原则上炎性水肿期过后择期手术;④48 h以后确诊无可靠引流原则上通过最简单的手术重建引流通道,3~6个月内择期修复;⑤对于外伤性胆道损伤,要在腹部损伤患者手术探查时认真查找,争取一期手术修补。
  3.3各种手术修复的注意事项
  3.3.1胆管端端吻合+T管引流术 尽量让胆汁的流通遵循自然的途径,保留Oddi括约肌功能让胆汁的蓄积和排放回归自然。其操作要点:① 运用5-0或6-0可吸收无损伤缝合针线作为缝合材料,缝合技巧:针距和边距均匀合理,各层达到对合好,结扎后松紧适度,断端血运好,吻合后要求所有缝线不能穿透黏膜层;②减张;对邻近组织进行松解,减小吻合口的张力;③合适的T形支撑管的安置和T臂的长度设计是手术成功的有力保障。
  3.3.2利用自身组织作胆道修复+T管支撑的技术要领 越来越多的研究表明保持胆道生理的固有特性,保存Oddi括约肌的功能越来越重要[4]。利用自身组织修复,选择组织非常重要。技术要领:选择手术操作简单方便,带蒂血管变异少,血供好,更接近胆管
  • 文章片段:以后确诊的有可靠引流通道的原则上炎性水肿期过后择期手术;④48 h以后确诊无可靠引流原则上通过最简单的手术重建引流通道,3~6个月内择期修复;⑤对于外伤性胆道损伤,要在腹部损伤患者手术探查时认真查找,争取一期手术修补。  3.3各种手术修复的注意事项  3.3.1胆管端端吻合+T管引流术 尽量让胆汁的流通遵循自然的途径,保
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